Libro Estratificación del riesgo en Hipertensión Pulmonar
La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad grave que requiere procedimientos diagnósticos y terapéuticos complejos con un elevado nivel de especialización, particularmente en los casos de la hipertensión arterial pulmonar (HAP) y la hipertensión pulmonar tromboembólica (HPTEC).
La HAP es poco frecuente, con una incidencia reportada de 6 casos/millón de habitante/ año y una prevalencia entre 48-55 casos/millón de habitantes adultos. En el caso de la HPTEC, resulta destacable que sigue estando infradiagnosticada, pero en la última década la incidencia y prevalencia han aumentado hasta 2-6 casos/millón de habitantes/ año y 26-28 casos/millón de habitantes adultos, respectivamente, debido a la mejora en
el proceso diagnóstico1.
La correcta valoración pronóstica de los pacientes con HP, al diagnóstico y durante el seguimiento, resulta crítica para la adecuada toma de decisiones terapéuticas en tanto que aporta información necesaria para determinar la gravedad de la enfermedad, así como la mejoría, empeoramiento o estabilidad del paciente. Esta evaluación de la situación de riesgo es dinámica, por lo que las guías de práctica clínica1,2 recomiendan su realización periódica, al menos cada 3-6 meses, incluso en pacientes estables. La evaluación del riesgo considera distintos parámetros clínicos y de la capacidad de esfuerzo, biomarcadores cardíacos, y datos de la repercusión morfofuncional sobre las cavidades cardíacas derechas mediante técnicas de imagen y la evaluación hemodinámica del cateterismo cardíaco derecho (CCD).
La valoración de todos estos parámetros pronósticos en cada una de las visitas de seguimiento de cada uno de los pacientes con HAP/HPTEC no es asumible en la práctica clínica habitual, ya que supondría someter al paciente a un exceso de pruebas invasivas sin que conlleve necesariamente un impacto positivo en el mejor control de la enfermedad, y en un sistema sanitario en el que los recursos son limitados, esta estrategia debe considerarse poco eficiente; Además, debe tenerse en cuenta que determinados pacientes con HAP/HPTEC realizan controles habituales en centros menos expertos y con menor disponibilidad de pruebas complejas, como la ergoespirometría, la resonancia magnética cardíaca o el CCD.
En los últimos años hemos aplicado sistemáticamente el conocido «semáforo» propuesto inicialmente por las guías de práctica clínica publicadas en el 20152, evidenciando que el perfil de riesgo intermedio es muy amplio (incluye a prácticamente el 70% de los pacientes con HAP) y heterogéneo, ya que no logra discriminar adecuadamente su pronóstico y dificulta las decisiones terapéuticas.
La necesidad de simplificar el proceso de valoración del riesgo y de distinguir mejor a los pacientes con un riesgo intermedio-bajo e intermedio-alto ha motivado el desarrollo y validación de nuestras estrategias pronósticas simplificadas, lo que en último lugar ha dado lugar a una escala simplificada y no invasiva en cuatro niveles recientemente propuesta para el seguimiento periódico de los pacientes con HAP en las guías europeas de 20221.
El presente documento pretende ser una herramienta útil y sencilla de aplicar para el seguimiento evolutivo del pronóstico de los pacientes con HAP. Los autores desean subrayar la importancia crítica de la estratificación regular del riesgo, así como de completar la valoración (con pruebas invasivas y/o de mayor complejidad) en aquellos pacientes en que una valoración simplificada pueda considerarse insuficiente, como sucede en pacientes con empeoramiento clínico, pero también en pacientes más jóvenes en los que una escala simplificada pueda infraestimar su situación pronóstica real. La evaluación más profunda permitirá guiar las modificaciones terapéuticas y monitorizar la respuesta a los cambios en el tratamiento.
