Pulmón no expandible: diagnóstico y manejo ambulatorio
Eduard Barrio Herraiz, Thais Beauperthuy Levy y Enrique Cases
Servicio de Neumología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia.
Caso Clínico
Varón de 60 años sin alergias medicamentosas conocidas y fumador activo con IA 45 paq.-año.
Independiente para las ABVD (PS 1). A. laborales: Mecánico.
No historia neumológica previa.
Acude a URG por hemoptisis minor de repetición así como disnea mMRC 2 de varias semanas de evolución, por lo que se realiza radiografía de tórax y muestra atelectasia de lóbulo superior izquierdo. Se decide ingreso para estudio.
Pruebas complementarias
-TC de tórax: Neoplasia hiliar izquierda con atelectasia obstructiva completa del lóbulo superior, infiltración de bronquio principal izquierdo y metástasis cutánea en pared torácica anterior.
-PET-TC: Neoplasia hiliar izquierda con atelectasia obstructiva y signos de infiltración de arteria pulmonar y bronquio principal izquierdos. Adenopatía subcarinal con metabolismo que no permite excluir malignidad. Nódulo en pared anterior sugestivo de metástasis cutánea como primera opción.
-Broncoscopia flexible diagnóstica: Lesión endobronquial en bronquio principal izquierdo a 3.5 cm de carina que ocluye al 100% el bronquio de LSI y tampoco permite el paso a bronquio de LII. Se realizan varias biopsias bronquiales siendo positivas para ca. epidermoide.
-EBUS: PAAF de adenopatía 7 siendo positiva para ca. Epidermoide
Evolución
En el control a los 15 días se identifica la aparición de un derrame pleural unilateral izquierdo de nueva aparición.
Se realiza ecografía torácica con 4 espacios intercostales de líquido pleural anecoico y, posteriormente, se procede a toracocentesis diagnóstica y evacuadora, donde se evacúan 1000ml de líquido serohemático (exudado linfocitario con pH 7.45, glucosa 100mg/dl, LDH 225) y con elastancia de 5.2 cmH2O/L (presión inicial de -2cmH2O y presión final de -6cmH2O).
Citología negativa.
A los 7 días, se realiza un nuevo TC de tórax como paso previo a la programación de la RT, donde se observa una imagen compatible con neumotórax izquierdo, colapsando de manera casi completa todo el pulmón izquierdo, motivo por el que se contacta con Neumología Intervencionista para valoración urgente y colocación de drenaje pleural.
El paciente, en aquel momento, explica un aumento leve de su disnea habitual la última semana. Se realiza una ecografía de tórax identificando mínimo derrame pleural izquierdo, así como ausencia de sliding pleural y presencia del signo de código de barras en modo M en hemitórax izquierdo. Delante de la posibilidad de un pulmón no expandible de base con componente de neumotórax iatrogénico se decide realizar una toracocentesis con medición de presiones.
Se obtiene una presión inicial de 1cmH2O. Debido a la positividad de la presión intrapleural inicial se concluyó la presencia de componente de neumotórax ex vacuo, drenándose dicho aire a través del catéter inserido y deteniendo el proceso hasta alcanzar presiones negativas dentro de la cavidad pleural (-10cmH2O). Se realizó una radiografía de tórax inmediatamente posterior al procedimiento.
Se identifica una expansión parcial del lóbulo superior izquierdo (pulmón atrapado), pero con el lóbulo inferior izquierdo totalmente expandido. Posteriormente se decidió alta y control de manera ambulatoria. Al control semanal el paciente refirió mejoría clínica, desapareciendo la disnea.
Comentarios
La medición de presión intrapleural mediante manometría es una herramienta útil en el algoritmo diagnóstico del pulmón no expandible. En nuestro caso, además, ilustra su utilidad incluso cuando solo hay presencia de aire en la cavidad pleural, pudiéndolo diferenciar de un neumotórax de nueva aparición y pudiendo proceder a su manejo de forma ambulatoria. Dicha medición se consigue, si se realiza mediante manómetro de columna de agua, llenando de suero la columna de agua para así crear el nivel cuando el aire intrapleural salga al exterior
