Acreditaciones UCRI

ACREDITACIONES UNIDADES DE CUIDADOS RESPIRATORIOS INTERMEDIOS (UCRI)

JUSTIFICACIÓN

La insuficiencia respiratoria es una de las principales causas de morbimortalidad en nuestro medio, tanto en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas con insuficiencia respiratoria crónica agudizada (IRCA), como en aquellos sin patologías previas con insuficiencia respiratoria aguda (IRA). El manejo de la insuficiencia respiratoria, requiere un abordaje holístico que incluye el tratamiento de la situación desencadenante y un soporte respiratorio integral con monitorización estrecha.

El COVID-19 obligó a los hospitales a revisar sus estrategias de atención, gestión de equipos y organización logística. En muchos hospitales, antes de la pandemia, había camas de monitorización para pacientes respiratorios, como pacientes con exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que requerían ventilación no invasiva (VNI), o con enfermedades neuromusculares donde se inició VNI, también en términos de altas precoces de unidades de cuidados intensivos (UCI), para destete o decanulación de traqueotomía. Sin embargo, solo unos pocos hospitales disponían de unidades específicas de VNI, conocidas como unidades de cuidados respiratorios intermedios (UCRI).

Las UCRIs se definen como áreas de monitorización y asistencia a pacientes con IRA que requieren ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y terapias con oxigenoterapia de alto flujo (OAF) como parte de su tratamiento. Estas unidades pueden atender a pacientes que no precisan o no se benefician del ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) tradicional, pero que por su complejidad tampoco podrían recibir unos cuidados adecuados en una planta convencional de hospitalización.

La UCRI es logísticamente una unidad "step up" o "step down" entre la UCI y la hospitalización general, admitiendo también pacientes del servicio de urgencias. Esta unidad permite un manejo fácil y dinámico de los pacientes, un rápido desarrollo de algoritmos de tratamiento e implementación de nuevos protocolos de atención. Además, la UCRI promueve el alta más temprana de algunos pacientes de la UCI, es una alternativa a la UCI para pacientes que solo requieren monitorización intensiva, soporte específico o procedimientos, y reduce significativamente la mortalidad en la UCI en hospitales con UCRI en comparación con hospitales sin UCRI. La implantación de la UCRI aún no es universal en nuestro medio y todavía son muchos los pacientes que, sin necesitarlo, deben recibir atención en la UCI por la falta de una UCRI de alta complejidad, con el consiguiente aumento de costes asistenciales y limitación de la utilización de los recursos adecuados en cada caso. El estudio realizado por Heili et al. que analiza los costos de una UCRI para determinar el costo anual asociado a su complejidad y su eficiencia potencial en términos de “coste evitado”, mostró que se puede evitar un coste de 500.000 €/año reduciendo los días de estancia en la UCI. El desarrollo de las UCRI tiene ratios de enfermeras, médicos y fisioterapeutas por paciente superiores a las de las salas generales.

Recientemente, algunos estudios informaron resultados positivos sobre estrategias respiratorias no invasivas (SRNI) en pacientes con COVID-19 en UCRI. Durante la pandemia, las UCRI aumentaron exponencialmente con el objetivo de evitar la congestión de las UCI. Este fue un desafío importante ya que los tratamientos SRNI se iniciaron en pacientes graves y muy graves fuera de la UCI, ya que no había camas disponibles en la UCI.

Antes de la pandemia de COVID-19 no había recomendaciones exactas a favor del uso de SRNI en insuficiencia hipoxémica, asociada a procesos infecciosos pulmonares de origen viral (SARS, MERS), pero, tras la experiencia acumulada desde 2020-2022, se ha visto que estas técnicas pueden considerarse una opción para el manejo y evitación de la ventilación mecánica invasiva (VMI) en muchos casos. En la mayoría de los estudios con pacientes hipoxémicos se encontró que la oxigenoterapia de alto flujo (OAF) es una clara alternativa a la oxigenoterapia convencional, con disminución de la mortalidad. Múltiples estudios han demostrado que tras la necesidad de SRNI en pacientes con fracaso hipoxémico con COVID-19 fuera de la UCI, fue factible, y con resultados positivos.

Entre el 5-10% de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) desarrollan insuficiencia respiratoria aguda severa, que en la mayoría de los casos se presenta con hipoxemia y en los casos más severos con el desarrollo de SDRA. En estos pacientes, la intubación orotraqueal (IOT) puede condicionar un aumento de la mortalidad, llegando hasta el 50% según algunas series. En un metaanálisis donde se incluyeron más de 50.000 pacientes, con datos de la primera ola de la pandemia, entre marzo y mayo, se concluyó que la IOT podría evitarse en un alto porcentaje de casos, utilizando diversas estrategias de soporte respiratorio, como como OAF, NIV y presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP).

Según estos datos, las técnicas no invasivas podrían evitar la VMI hasta en un 70% de los pacientes con COVID-19. Además de ser bien tolerados, estos procedimientos han presentado un nivel aceptable de fracaso, definido como muerte o necesidad de VMI, que oscila entre el 20% y el 30%.

Se ha descrito una eficacia de la SRNI, en concreto de la CPAP, de hasta un 83% para evitar la VMI. En ensayos clínicos, esta eficacia ronda el 65-70%: 66,6% con CPAP; 65,7% con OAF; 70% con CPAP (HENIVOT). En otros estudios observacionales se describe una eficacia de SRNI para evitar OTI-IMV en torno al 40%: 37% con CPAP; 40% con CPAP.

Todos estos datos hacen que las UCRIs sean unidades indispensables para todo hospital, puesto que el SRNI, en unidades específicas ha demostrado ser muy eficaz, no sólo para paciente con COVID, sino para todo paciente, que precisa VMNI por hipercapnia, así como, para pacientes con insuficiencia respiratoria parcial hipoxemica.

Conscientes de esta situación la SEPAR, quiere promover una guía amplia, flexible, integradora, sujeta a modificaciones en el tiempo y con carácter voluntario, para la acreditación de Unidades de Cuidados Intermedios Respiratorios que pretende mejorar la calidad asistencial de los pacientes, cuyo objetivo fundamental es el de asegurar y mejorar el cuidado de los pacientes así como establecer un consenso en los estándares de calidad que favorezca una asistencia igualitaria. 

Es importante destacar que los diferentes niveles de acreditación no suponen, en modo alguno, categorías de mayor o menor rango, sino la expresión de diferentes grados de complejidad asistencial en relación a la tipología de los pacientes atendidos. Todas las unidades de ventilación crónica, independientemente de su nivel de acreditación desarrollan una prestación sanitaria necesaria y muy valorable.

OBJETIVOS

  • Mejorar el nivel de cuidado de los pacientes, asegurando un marco uniforme de calidad asistencial.
  • Establecer los recursos y facilitar la gestión de los mismos.
  • Promover el desarrollo de planes formativos en soporte respiratorio no invasivo en paciente agudo y avanzar en el concepto de “acreditación del conocimiento”.
  • Potenciar la colaboración con profesionales de otras disciplinas clínicas, en un entorno de cooperación.
  • Promover la investigación en unidades de cuidados intermedios respiratorios.